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资深英国GP深度解读全科医生制度

2006年,在英国执业了15年的谢吉伯(Gilbert Shia)放弃了全科诊所合伙人的优厚条件,决定回国执业,开始了他的中国家庭医生之路。在东城区一家社区诊所当了3年的基层医生之后,谢吉伯决定开设一家私人诊所,将英国的全科医生模式引入中国。近日,对于中英两国全科医生有着深刻体会的谢伯吉将解析英国全科医生制度成功的关键因素。
 
从业8年变化大 名称引起小误会
当谈起这些年的变化时,谢吉伯颇有感慨:“2006年的时候,我和旁人说起全科医生,几乎大家都没有概念,但现在提到全科医生,基本上所有人都会明白”。不过,国内将全科医生(General Practice)翻译为家庭医生,这倒是给谢伯吉出了一道不大不小的难题。
 
“很多人认为家庭医生就是提供上门服务的医生,这么理解当然没问题,但这不是全科医生的核心内涵”谢伯吉说,“在英国,作为初级医疗(primary care)最关键的部分,全科医生除了负责病人的首诊,还要承担慢病管理和公共卫生的任务,工作量比较大,所以一般不会提供上门的服务。”
 
英国经验:政府支持+规范培训
谢伯吉告诉健康界,英国的全科医生制度在上世界60、70年代也没有建成很好的体系,当时医疗系统的重点还在医院,全科医生人员的质量参差不齐。随后,政府意识到建成高效的全科医生制度意义重大,并投入了大量的财力开始建设全科制度。
 
“虽然各种改革措施很复杂,但总结起来,最主要的方法就是提高全科医生的工资和地位”谢吉伯如是说,“比如在90年代政府就将全科医生的工资提高了将近一倍,而且在2004年引入了‘质量与效果协议’(Quality and Outcome Framework,QOF)让GP有机会通过提供高质量的医疗服务来获得更多收入。”
 
根据QOF的规定,只要GP能够证明他提供的服务达到所规定的指标,根据QOF就可以获得一定的奖励。事实证明,这一改革确实让GP更加注重提高医疗服务质量,进而在收入方面获得了显著提高。统计数据显示,在2004-2005年度,英国全科医生的平均收入增加了9.7%。
在谢吉伯看来,英国在建设全科医生制度方面还有一个很重要的措施就是增加全科医生在医疗经费使用方面的决定权。这方面最典型的例子就是2012年英国医改法案(Health and Social Care Act 2012)中废除了之前的医疗经费决定体制,成立全新的“医疗管理组”(Clinical Commissioning Group, CCG)来决定医疗经费如何使用,而在CCG中最重要的组成人员就是全科医生。
 
英国全科医生系统的高效举世闻名,根据2013年的统计数据,全科医生系统仅仅用了不到8%的医疗经费解决了90%以上的医疗服务。这一惊人的效率是如何做到得呢?谢吉伯告诉健康界,这一制度高效的原因在于优质的规范化培训和权威的临床路径。
 
英国拥有全世界最优秀也是最严格的全科医生规范培训制度,在取得医学本科学位之后,全科医生还需要至少5年才能获得职业资格。全科医生需要首先接受两年的基础培训。在这两年中,医学生将会在不同的科室进行轮转(rotation),轮转的时间或是在6个不同的科室各实习4个月,或是在8个科室各实习3个月,但无论是哪种形式,基础培训中必须包括在普通内科和普通外科各3个月的实习。完成基础课程之后,医学生还需要完成3年的全科医生专业培训项目(GP Specialty Training Programme, GPSTP),其中包括18个月的综合培训和18个月的全科专业培训。医学生首先要完成综合培训的任务,并且获得英国皇家全科医生学院(Royal College of General Practitioners, RCGP)的认证,之后才有资格开始专科医生专业培训的项目。在全科专业培训中,医学生必须要通过一系列的关于医疗能力的评估,其中包括理论考试(Applied Knowledge Test, AKT)和医疗技能考核(Clinical Skills Assessment, CSA)。AKT是一套关于医学知识的多选题,而CSA由RCGP组织,应试者需要处理13个临床案例,在处理的过程中需要表现出资料收集能力(data gathering)、人际交往能力(interpersonal skills)和临床管理能力(clinical management)。在通过了这两项考试之后,医学生还必须完成一份电子档案(electronic portfolio),其中包括关于个案的讨论、分析录像中的会诊和对旁人的学习笔记提出质问。在全部通过这些考核之后,医学生将获得RCGP的资质认证证书,可以在英国执业。
 
除了严格的规范化培训,英国全科医生制度成功的另一个秘诀在于强有力的临床路径指南。在英国,全科医生所有的临床路径指南都是由国家医疗卓越研究所(National Institution of Clinical Excellence,NICE)来制定。NICE是全世界最顶级的医疗研究机构之一,可以将各学科最前沿的医学科研成果在第一时间纳入到临床路径指南之中,因而可以省去全科医生大量的阅读这些学术文献的时间和精力。此外,NICE还会特别考虑不同临床方案的“性价比”,从中挑选出最高效的治疗方式写入临床路径指南。有了NICE强大的科研实力做支撑,英国的全科医生当然可以用最省钱的方式为病人提供最优质的服务。
 
“在医学院里,这本书对学生来说就是圣经,需要认真学习其中的每一个字,而且在实训的过程中必须要严格遵守。”谢吉伯说道,“NICE的临床路径指南不仅停留在纸面上,更是整个医疗教育和规范培训的指挥棒。”
 
谈起中国全科医生的发展前景,谢吉伯表现出了坚定的信心。结合自己多年在中英两国执业的经历,他认为虽然目前国内的全科医生才刚刚起步,但英国已经提供了这么多的优秀经验,中国在发展的过程中认真总结和反思这些内容,配合体制方面的改革,建立起一套优秀的全科医生体系应该是可以预见的。


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